关于全市基本医疗保险工作情况的报告

 2020年9月21日在市八届人大常委会第二十四次会议上

市政府副市长   潘元松

 

主任、各位副主任、秘书长、各位委员：

一直以来，市政府始终坚持以人民健康为中心，贯彻落实国家、省在医疗保障方面的决策部署，着力深化改革、完善政策措施、健全工作机制、提升服务能力，医保基金运行总体平稳，医保待遇水平持续提高。下面，按照会议安排，我代表市政府就全市基本医疗保险工作情况报告如下：

一、基本医疗保险工作开展情况

截至2020年7月底，全市基本医保参保人数126.3万人，其中：职工医保59.6万人、城乡居民医保66.7万人，基本医疗保险统筹基金当期总收入7.3亿元（职工医保只计统筹部分），支出7.3亿元，当期收支平衡，累计结余11.8亿元；参保人享受住院待遇9.3万人次，享受门诊特慢病待遇24.8万人次。职工医保缴费率为9%（不含生育保险0.5%），其中：单位缴费率7%、在职职工个人缴费率2%；2020年度城乡居民医保财政补助标准为550元/人，个人缴费标准为在校学生及18周岁以下居民140元、18周岁以上居民350元。在整体工作推进中，重点抓了以下五个方面情况。

（一）医保制度不断整合完善。一是整合基本医疗保险制度。全面落实城乡居民医保制度整合，建立了城乡一体化的城乡居民医保制度和大病保险制度，实现了原城镇居民医保、原新农合向城乡居民医保的平稳过渡和规范化运行；全力推进城乡居民高血压、糖尿病患者门诊用药保障制度，全市8万“两病”患者将从中受益；提高城乡居民大病保险报销比例到60%至70%，统一大病保险起付线13000元，大病保险保障能力进一步增强；按国家和省要求，完成生育保险和职工基本医疗保险合并实施。二是不断完善医疗救助制度。整合医疗救助相关部门职能，实行统一归口管理，进一步规范参保救助、基本医疗救助、重特大疾病救助等医疗救助政策，解决原医保扶贫政策碎片化问题；以医疗救助对象“入院无押金，出院不跑腿”为目标，实行医疗救助对象只需缴纳个人负担部分费用即可实现入院治疗，并在全省范围内率先实现医疗救助“一单式”直接结算；组织开发盘锦市智慧医疗救助管理系统和“盘锦医保”微信公众号，实现各级救助管理人员在线帮扶跟踪，形成“点对点、连成线、全方位”的医疗救助在线保障新模式。

（二）医保改革持续稳步推进。一是积极推进医保支付方式改革。及时转变单一的总额预付支付方式，在全市范围内各医保定点医疗机构实行按疾病诊断相关分组（DRGs）、病种定额、人次定额、总额控制、服务项目、床日等8种多元复合的支付方式及标准。在市中心医院、市人民医院、盘山县人民医院、大洼区人民医院开展了疾病诊断相关分组（DRGs）付费支付方式改革，并针对相关专科医院明确了84个单病种及结算标准。截至目前，从结算情况看，各类支付方式对医疗机构的医疗质量管理和费用控制基本符合预期，并获得各医疗机构认可。二是全面落实医药服务供给侧改革。全面落实国家组织药品集中带量采购和使用工作，明确医保、医疗、医药等各行业主管部门职责，自2019年底以来，我市分两批执行的57种药品，平均降幅56%，最高降幅达97%，减少药品采购支出4810万元；联合锦州市和葫芦岛市推进市际间医用耗材联合议价，三市医用耗材平均降幅18.7%，减少采购资金787万元；参加京津冀“3+N”10省联盟人工晶体类带量采购，价格平均降幅46%，最高降幅为85%；取消公立医疗机构医用耗材加成，同步调整医疗服务价格，实行医疗服务价格最高限价制度。

（三）医保体制机制逐步健全。一是全面落实市级统筹。2015年，我市启动实施基本医疗保险市级统筹，目前，我市在医保政策、服务管理、经办流程、基金管理、定点管理、信息系统等方面，在全省范围内率先实现全面统一，建立了完善的“基金上收、服务下沉、责任分担”机制，形成了良好的市域内各县区医保基金筹资和共济机制，有效解决了部分县区由于医疗保险基金亏损所造成的财政压力。同时，顺利完成辽河油田医疗保险属地化管理的移交和平稳过渡，使广大油田职工在参保缴费、异地就医结算、医保经办管理等方面享受到了与盘锦市民同等的待遇。二是不断加强医保基金监管机制建设。相继出台《盘锦市医疗机构、零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《盘锦市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理自查工作方案》《盘锦市欺诈骗保医疗保障基金行为举报奖励办法（试行）》，建立全覆盖检查、专项检查和飞行检查等相结合的多形式检查制度，推动综合监管体系建设。截至8月底，共检查定点医药机构826家，处理存在问题的医疗机构24家，定点药店61家，追回基金损失共计147万元，同时，通过开展全市经办机构和定点医疗机构自查自纠工作，共有56家定点医疗机构自查出存在问题，涉及违规资金1035万元，违规资金已全部收回财政基金专户。

（四）医保服务能力全面提升。一是扎实推进医保服务规范化建设。以2018年组建成立盘锦市医疗保障局为契机，实行各县区医保经办部门上收市级医保部门垂直管理，在岗位设置、经办流程、服务标准等方面上实现全市统一，并出台医疗保障公共服务标准化、规范化制度，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算，切实解决医保经办服务“最后一公里”问题。二是努力提升医疗保障信息化水平。以提升医保服务水平和治理能力，支撑医保事业高质量发展为宗旨，全力推进医保信息化建设，全面开展医保电子凭证建设推广应用，9月底将在定点医疗机构和药店上线试运行。同时，正在推进依托盘锦医保微信公众号、手机APP等移动终端手段，实现个人缴费、就医购药个人账户结算等功能。

（五）重大疫情医疗保障机制全面建立

按照国家和省新冠肺炎疫情防控医疗保障工作部署，坚决贯彻“两个确保”总体要求，及时出台了一系列应对疫情政策文件，临时性扩大医保支付范围、取消针对确诊患者和疑似患者的医保支付限制，保障参保人医疗待遇及时兑现，解决患者医疗费用后顾之忧；及时向我市4家新冠肺炎定点救治医院预付周转资金800万元，缓解医疗机构资金垫付压力。按国家和省要求，实施职工医保费阶段性减半征收政策，3个月共减征企业缴费2.3亿元，支持企业复工复产，减轻企业经济负担；及时调整疫情期间转院备案、异地安置、门诊大病等9项医保经办业务的办理方式，暂缓部分医保业务的办理时间，确保各项医保经办业务正常有序。

二、存在主要问题及原因

（一）医保基金平稳运行还存在一定风险。虽然在2019年经省政府同意我市将职工医保缴费费率由8.6%调整到9%，处于全省平均水平，0.4%的提高幅度对医保基金的收入增长提振效果不明显，医保基金的抗风险能力没有得到根本保证，同时，随着辽河油田职工老龄化趋势明显加剧，基金筹资增长潜力逐年下降，经测算分析，在保持现行缴费和待遇政策不变的情况下，2020至2022年，辽河油田统筹基金当期亏损都在1亿元左右，到2023年底，原辽河油田统筹基金累计结余将用尽，并威胁全市医保基金安全运行。此外，近几年来，抗癌靶向药等高值药品和部分医疗新技术不断纳入医保支付范围，此举在满足患者用药需求的同时，也带来了医保基金支出增长的问题。

（二）医保基金监管法规制度仍需逐步健全。一直以来，在国家、省、市三个层面的基金监管法规制度不完善，虽然今年7月份国务院办公厅出台了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，但可用于具体工作执行的相关配套法规文件落实落地还需要一段时间，目前在实际基金监管工作中执法、处理、处罚尺度还缺乏有效依据。此外，我市医保基金监管执法人员数量及能力与新形势下监管任务及要求不匹配。

（三）医疗保险政策保障体系还需要不断完善。我市自2000年建立职工基本医疗保险以来，经历20年的时间，医疗保障工作经历了若干部门管理，直到2018年国家、省、市才相继成立了医保部门专门管理医疗保险，与其它地市一样，我市也存在政策不规范、标准不统一、待遇保障过度或不足等问题。

（四）职工医保个人账户作用未能充分发挥。2019年底，我市职工医保基金总体累计结余28.3亿元，其中：个人账户结余20.9亿元、统筹结余7.4亿元，个人账户占总体基金累计结余高达74%，虽然我们在扩大个人账户支出范围上做了积极探索，如购买商业健康保险、购置医疗器械、支付疫苗注射等，但受国家和省大的医保政策框架限制，个人账户资金在参保人治病就医过程中所发挥的作用远低于统筹基金，不具备社会共济功能，降低了医保基金使用效能。

（五）医疗保险信息化建设水平还有待加强。我市现有医保信息系统是依托于2012年建成的人社金保系统运行，由于使用年限较长，信息系统集成环境稳定性较差，存在信息不全、更新不及时、数据冗余过多、数据标准不一等情况，造成依据数据分析做出的决策不够精准。

三、下一步重点工作举措

（一）健全稳健可持续的筹资运行机制。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合我市基本医疗保险收入预算和基金累计结余情况，合理确定统筹地区待遇支付水平，建立与筹资水平相适应的待遇支付标准动态调整机制，适时调整我市城乡居民医保和职工医保缴费水平，科学调控基金累计结余，积极构建医保管理服务机构、医疗服务机构与参保人三方共同维护基金平稳运行的良性格局。

（二）健全严密有力的基金监管机制。全面贯彻落实国家和省推进医疗保障基金监管制度体系改革的相关政策要求，完善与卫健、市场监管、公安等部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推进信息共享和互联互通，健全协同执法和行刑衔接工作机制，实施两定机构医保基金监督飞行检查，推进社会监督体系，发挥民主监督作用，形成专业监管与社会民主监督相结合的基金监管工作格局，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

（三）完善公平适度的待遇保障机制。落实国家和省医疗保障待遇清单制度，严格按照国家和省设定的待遇边界和政策调整权，着力解决医疗保障制度碎片化的历史问题，根据医保基金支付能力，逐步优化政策结构，提高支付方式精准度。增强门诊共济保障功能，建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，按照国家医保局统一部署，适时启动职工医保个人账户改革。

（四）健全统一规范的医疗救助制度。切实发挥医疗救助兜底作用，进一步规范门诊救助、住院救助和重特大疾病救助政策，对救助对象实行一套模式、分类救助，对政策范围内门诊及住院医疗费用，按特困、低保、低收入对象、稳定脱贫人口等群体将设定不同的起付线、支付比例和年度支付限额，同时，探索建立特困人员等重点救助对象政策范围外医疗费用的救助办法，与民政临时救助、社会救助等其它救助政策或救助形式有效衔接。

（五）建立高效管用的医保支付机制。持续深化医保支付方式改革，不断扩大DRG结算试点，建立数据质量评估系统及分组模拟评估系统，对试点医疗机构的数据质量、分组方案、权重费率以及实施方案等开展评估。同时，探索建立地区预算总额点数法与机构总额预算控制相结合的制度，做好点数法与按病种、病组付费的衔接，逐步使用区域医保基金总额管理代替具体机构总额管理

（六）协同推进医药服务供给侧改革。按全省统一部署做好药品和医用耗材集中带量采购工作，落实第三批国家组织药品集中采购和京津冀“3+N”十省联盟人工晶体类带量采购结果的执行，加强医用耗材治理，在与锦州、葫芦岛三市联合议价的基础上，做好全省统一采购清单和价格执行工作，加强药品和医用耗材供应保障信息监测，规范药品和医用耗材购销行为。

（七）优化医疗保障公共管理服务。严格执行2020 版《辽宁省医疗保障经办政务服务事项清单》，对照10个大项29个子项清单，按要求做好办事指南的制定和发布工作；全面启动新医保信息平台建设，到2021年底前，基本建成符合国家统一标准规范的医保信息平台，实现医保治理能力现代化水平和公共服务水平显著提升。

总之，我们将坚决贯彻市委决策部署，自觉主动接受市人大常委会法律监督和工作监督，虚心听取意见和建议，以改革创新的精神，扎实推进医疗保障各项工作任务，持续不断的提升广大人民群众的获得感、幸福感和安全感。

以上报告，请予审议。

名  词  解  释

 

一、门诊特慢病

门诊特定病种是指诊断明确，治疗周期长，医疗费用较高，门诊治疗的费用可以列入基本医疗保险统筹基金支付范围的疾病。

二、城乡居民医保制度整合

城乡居民医保制度整合是将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度整合为城乡居民基本医疗保险制度，实现医保制度政策“六统一”要求，即统一覆盖范围，统一筹资政策，统一保障待遇，统一医保目录，统一定点管理，统一基金管理。

三、大病保险及大病保险起付线

大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销。大病保险起付线是指大病保险报销个人至少要承担的支付数额。起付标准以下的住院医疗费由统筹基金负担，起付线以上的部分进入大病保险范畴。

四、医疗救助制度

医疗救助制度是指对建档立卡巩固脱贫人口以及城乡低保对象（含低保边缘对象）、特困人员（含孤儿）等困难群体以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员给予医疗费用补助的救助制度。

五、疾病诊断相关分组(DRGS)

疾病诊断相关分组(DRGS)是医保与医疗机构之间的一种结算方式，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组。

六、单病种付费

单病种付费是医保与医疗机构之间的一种结算方式，无论实际费用高于或低于规定支付额，均按单病种规定的支付额支付。

七、国家组织药品集中带量采购

国家组织药品集中带量采购是国家医保局等部门组织各省组成采购联盟，明确药品采购数量，进行集中采购，以量换价，最终目的是让群众以比较低廉的价格用上质量好的药品。

八、医疗保险市级统筹

医疗保险市级统筹是在市级行政区域内，对医疗保险通过统一政策、统一服务管理标准、统一经办流程、统一基金预算、统一信息系统，实现全市医疗保险基金共济，降低基金风险。

九、飞行检查

简称飞检是跟踪检查的一种形式，指事先不通知被检查部门实施的现场检查。

十、两个确保

为做好新冠肺炎医疗救治工作，国家医保局会同财政部、国家卫健委，明确提出的两个确保的要求，也就是确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。

十一、医保个人账户

医保个人账户是指医疗保险机构为参加基本医疗保险的个人设立的，用于记录本人医疗保险筹资和偿付本人医疗费用的专用基金账户，可用于支付医疗费用和购买药品。

十二、统筹基金

统筹基金是指所有单位缴费都统一放到一个公共的基金部分，然后再从这个统一的统筹基金中支出基金给那些需要享受待遇的参保人员。

十三、医保两定机构

医保两定机构是指对符合医保定点要求的医疗机构和零售药店，采取协议管理的方式，纳入医保两定机构范围，被纳入的两定机构可实现医疗保险参保人门诊和住院所发生的医药费用报销和购买药品等。